甲方：
乙方：
甲、乙雙方因履行200年月日簽訂的《合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議。現(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進行調(diào)解。
雙方一致(可選擇)：
1、選定先生/女士擔任調(diào)解員。
2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
并同時確認如下事項(可選擇)：
1、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。
2、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
代表(簽字)：代表(簽字)：
二00年月日
調(diào)解確認函(格式)
(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)
惠州商事調(diào)解中心：
我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于年月日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生的爭議向貴中心申請調(diào)解的材料。為此，我方確認：
一、我方同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。
二、我方不同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。
現(xiàn)我方：
1、選定先生/女士擔任調(diào)解員。
2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：
1、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。
2、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
被申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
二OO年月日
調(diào)解確認函(格式)
(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)
惠州商事調(diào)解中心：
我方已收到貴中心送來的被申請人同意就雙方履行年月日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生起的爭議提交貴中心調(diào)解的《調(diào)解確認函》?，F(xiàn)我方：
1、選定先生/女士擔任調(diào)解員。
2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：
1、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。
2、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
年月日
甲方：鄒__，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州__有限責任公司職工，現(xiàn)住蘭州市__路__號
乙方：蘭州__大酒樓，地址蘭州市__路__號。
負責人：張__，該酒樓經(jīng)理。
丙方：蘭州__物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市__路__號。
法定代表人：劉__，該公司董事長。
二00七年_月__日凌晨，蘭州__酒樓雇員肖__、曾__、王__、曹__與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒__打傷，造成鄒__右眼永久性失明。事件發(fā)生后，肖__等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，甲乙丙三方就鄒__傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等?？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金_萬元，其中五天內(nèi)先付_萬元(含以前已交付部分)，余下_萬元六月底前付清。七月_日前付_萬元，八月_日前付_萬元，九月_日前付完最后_萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執(zhí)行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)
乙方(蓋章)
丙方(蓋章)
調(diào)解員(簽字)
人民調(diào)解委員會(蓋章)
2017年_月_日
申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)
委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)
法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)
委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
申請人___與被申請人___因____引起爭議，申請人于_年_月_日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
_____(寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應當注意履行順序和可執(zhí)行性)
上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認。
本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調(diào)解協(xié)議的，此部分應寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當事人可以依據(jù)有關法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)
申請人：(簽名或蓋章)
被申請人：(簽名或蓋章)
調(diào)解委員會主任：(簽名)
調(diào) 解 員：(簽名)
調(diào) 解 員：(簽名)
本件與原件核對無異 ___年__月__日
(調(diào)解委印)
書 記 員：(簽名)
原告武義__硅業(yè)有限公司。
法定代表人__，董事長。
被告____實業(yè)有限公司
法定代表人姜_，董事長。
委托代理人(特別授權)張__，____律師事務所律師。
委托代理人(特別授權)吳__，____律師事務所律師。
案由：買賣合同糾紛
原告武義__硅業(yè)有限公司訴稱，原、被告于___年9月12日簽訂了1份《工礦產(chǎn)品購銷合同》，由被告向原告供應金屬硅120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬硅至今未履行交貨義務。請求判令被告：1、依合同履行供貨義務;2、支付延遲供貨的違約金1110784元;3、承擔本案的訴訟費用。
被告____實業(yè)有限公司請求予以調(diào)解。
本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：
一、被告____實業(yè)有限公司于___年8月底前按合同供給原告武義__硅業(yè)有限公司尚欠的88噸通氧級外硅。
二、被告____實業(yè)有限公司于___年8月底前支付原告武義__硅業(yè)有限公司違約金20萬元。
三、原告武義__硅業(yè)有限公司自愿放棄其他訴訟請求。
四、如被告____實業(yè)有限公司有一項未按上述調(diào)解協(xié)議按期足額履行，被告____實業(yè)有限公司需另行支付原告武義__硅業(yè)有限公司自___年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行違約金。
五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義__硅業(yè)有限公司負擔2399元，被告____實業(yè)有限公司負擔10000元，于___年8月底前交納。
上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。
本調(diào)解書自雙方當事人簽收后即具法律效力。
審 判 長：陳__
人民陪審員：徐__
人民陪審員：項__
__年七月二日
一、當事人及委托代理人
甲方：___，
男，漢族，
現(xiàn)年 歲，
身份證號碼：
委托代理人：
乙方：
委托代理人：
二、制作調(diào)解書的背景
甲、乙雙方因 案，現(xiàn)乙方已以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由向___派出所報案，該所也以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由采取強制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙騙，現(xiàn)在 的主持下，雙方就本案涉及的基本事實及相關內(nèi)容達成了一致意見，特制訂本《調(diào)解協(xié)議書》。
三、雙方一致的意見
(一)、甲方同意一次性賠償乙方經(jīng)濟損失人民幣壹拾叁萬圓整(￥130000.00元)，并以下述第四款規(guī)定的方式支付乙方;乙方將原收條原件交還甲方，并就本協(xié)議約定的款項出具新的收條交付甲方。
(二)、乙方在甲方以下述第四款規(guī)定支付賠償款后，應立即向公安機關申請撤銷此案，承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事責任。
(三)、本《調(diào)解協(xié)議書》自當事人及委托代理人簽收之日起發(fā)生法律效力。
(四)、甲方應在《調(diào)解協(xié)議書》生效后五個工作日之內(nèi)，將所列的所有款項，以銀行轉(zhuǎn)帳方式，轉(zhuǎn)到廣東__律師事務所銀行帳戶。由該所在乙方向公安機關申請撤銷此案成功，并使甲方獲得釋放后五個工作日之內(nèi)負責給付乙方。否則廣東__律師事務所應將此款退還給甲方。
甲方：
乙方：
委托代理人：
委托代理人：
年 月 日
年 月 日
甲方： ________醫(yī)院
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實：
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽或蓋章之日起生效。
甲方：__________ 乙方(或授權代理人)： __________
日期：__________ 日期：__________
醫(yī)療機構名稱：_____ 醫(yī)療機構法定代理人：__________
調(diào)解機構：__________
患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業(yè) __________ 協(xié)議地點：____________________
患者__________于 __________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：__________ (￥_____元 )
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機構(代表人署名)：________
醫(yī)方代表人簽字：_____________
醫(yī)方法定代表人(簽章)：________
患方簽字：____________
簽注日期：____年____月____日