醫(yī)療事故調解協(xié)議書

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調解協(xié)議書可保護當事人的隱私權和聲譽,避免在公開訴訟過程中產生不必要的曝光和負面影響。以下是小編整理的醫(yī)療事故調解協(xié)議書,歡迎大家借鑒與參考!

醫(yī)療事故調解協(xié)議書

醫(yī)療事故調解協(xié)議書篇1

甲方:_______________ (醫(yī)療機構)

乙方:_______________ (患者方)

甲乙雙方經協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:

一、患者基本情況:

姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住址:____身份證號:______住院號:_____疾病診斷:_____治療結果:__________。

二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:_____。

三、醫(yī)療事故原因:_____。

四、賠償數額

1、醫(yī)療費:_____元;

2、誤工費:_____元;

3、住院伙食補助費:_____元;

4、陪護費:元;

5、殘疾生活補助費:_____元;

6、殘疾用具費:_____元;

7、喪葬費:_____元;

8、被撫養(yǎng)人生活費:_____元;

9、交通費:_____元;

10、住宿費:_____元;

11、精神損害撫慰金:_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動的.患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:_____元(不超過_____人);

合計:_____元。

五、賠償款給付時間:_____。

六、違約責任_____。

七、其他

八、本協(xié)議一式兩份,經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:乙方:

代理人:代理人:

日期:

醫(yī)療事故調解協(xié)議書篇2

甲方: ________醫(yī)院

乙方:________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,根據《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定,在衛(wèi)生協(xié)會的參與下,雙方達成以下協(xié)議,共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況:

姓名:_________ 性別:_____ 年齡:_____ 身份證號碼:__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實:

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī),對甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳,甲方出于人道主義對乙方進行如下補償:

給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案, 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后,甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的.全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明,甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協(xié)商與溝通訂立,對協(xié)議內容已經充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:__________ 乙方(或授權代理人): __________

日期:__________ 日期:__________

醫(yī)療事故調解協(xié)議書篇3

甲方: 醫(yī)療美容診所/門診/醫(yī)院 電話:

地址: 郵政編碼:

乙方: 性別: 年齡: 聯系電話:

與患者關系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者 (身份證號碼: )

于 年 月 日至 年 月 日因診治

在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號 )期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1.(簡述治療經過)

2.(患者的現狀)

3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)

4.如患者已經死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

5.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的.上述權利。

6.補償數額和給付方式:

甲方在調解書生效后十日內,根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用,乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。

7. 乙方承諾本協(xié)議生效后,自收到甲方所給付的補償款后,此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責任,并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

8.違約責任:

本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

甲方如果違反本協(xié)議的約定,應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定,則除退還其依據本協(xié)議所取得的 元 人民幣的補償費外,還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

9.本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,貳份協(xié)議書具有同等法律效力。附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方/甲方委托代理人: 身份證號:

乙方/乙方委托代理人: 身份證號:

甲方身份證復印件粘貼處:

乙方身份證復印件粘貼處:

甲方:(蓋章) 乙方簽字:(手印)

見證人:(簽字)

年 月 日

醫(yī)療事故調解協(xié)議書篇4

甲方:___________醫(yī)院

乙方(或患者近親屬):

患者基本情況:

姓名:

性別:

年齡:

住址:

住院號:

經過調解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議:

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方:

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權利。

四、違約責任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的',應向對方支付違約金________元。

五、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:

乙方:

________年______月____日

醫(yī)療事故調解協(xié)議書篇5

甲方(醫(yī)療機構):____;地址:____

乙方(患者):____;性別____;身份證號____;住址____

乙方于_____年__月__日因____在甲方診所就診,其間,由于甲方的'原因造成乙方人身損害,由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?,F甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī),經充分協(xié)商,現達成如下協(xié)議,由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條:甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條:甲方同意向乙方一次性經濟補償:¥____元(大寫:人民幣____元)

第四條:在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

第五條:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,另一份交由甲方主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條:協(xié)議地點。

甲方代表人(簽章):____乙方代表人(簽章):____

_____年__月__日_____年__月__日

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