門診質(zhì)量控制工作計劃是對門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管理和提升的詳細(xì)規(guī)劃。它的目標(biāo)是確保門診服務(wù)的高質(zhì)量、安全和有效性,提高患者的滿意度,并保障醫(yī)療資源的合理利用?,F(xiàn)在隨著小編一起往下看看門診質(zhì)量控制工作計劃,希望你喜歡。
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
繼續(xù)在以院長任擔(dān)任主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)下,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成,履行如下職責(zé):
(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。
(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。
(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法,并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。
(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法,并組織實施落實。
(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),制定改進(jìn)建議與措施。
(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會,分析和討論工作中存在的問題,并及時督促有關(guān)科室及責(zé)任人整改。
二、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制科(辦公室)
醫(yī)療質(zhì)量控制科(辦公室)作為常設(shè)的`辦事機(jī)構(gòu),繼續(xù)做好以下工作:
(1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和日常工作。
(2)繼續(xù)按原定質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。
(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控,采取定期和不定期相結(jié)合的方式,深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況,對科室和個人提出合理化建議,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
(5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。
(6)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
(7)每季度定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。
三、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
各科室在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下,組織科室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員,繼續(xù)履行如下職責(zé):
(1)主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計劃,包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案,保證工作實效。
(2)結(jié)合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責(zé)任落實到個人。
(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識。
(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查,自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面;負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。
(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。
四、科室質(zhì)控員
其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查,組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議,每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報告,以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié),委員會各成員及職能科室繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的研究,提出科學(xué)的管理方法和行之有效的措施,管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合,以應(yīng)用為主,不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗,提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。
一、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量
1、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理網(wǎng)絡(luò)體系,以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度的落實。
2、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督控制管理以零缺陷為目標(biāo),以預(yù)防為主,重基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制管理,防患予未然。
3、以國家及省級有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為主要目標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制管理,建立健全醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。
4、繼續(xù)完善質(zhì)量控制會計、質(zhì)量分析講評、質(zhì)量檢查評價、質(zhì)量信息通報反饋制度,確保醫(yī)療質(zhì)量健康運(yùn)行。
5、進(jìn)一步完善和落實單病種質(zhì)量控制管理。
6、協(xié)助醫(yī)務(wù)科建立健全規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)和示范性臨床路徑。
二、醫(yī)療質(zhì)量控制管理目標(biāo)
1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議,根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行評析,并提出具體的整改措施。
2、甲級病歷達(dá)到95%,消滅不合格病歷。
3、自控科控病歷率達(dá)100%,院控病歷率達(dá)75%。
4、入出院疾病診斷符合率達(dá)到95%,中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到95%,入院三日確診率達(dá)到90%,治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到90%,急危重病人搶救成功率達(dá)到80%,中醫(yī)藥治療率達(dá)到70%,處方書寫合格率達(dá)到95%,手術(shù)前后診斷符合率達(dá)到95%,臨床病理診斷符合率達(dá)到90%,優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比率達(dá)到75%,門診中醫(yī)藥治療率達(dá)到85%,病房中醫(yī)藥治療率達(dá)到70%,中成藥辨證使用率達(dá)到90%。
三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理手段
1、醫(yī)療質(zhì)量與獎金、晉升、晉級掛鉤。
2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核,并做好記錄,每月刊出一期《質(zhì)控簡報》。
3、醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量存在的'問題進(jìn)行考核,并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度,對個別現(xiàn)象實行反饋制度,而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行督辦制度,要求科室主任限期整改。
4、協(xié)助抓好在職教育工作,邀請上級專家來本院講課、會診、帶教手術(shù)以及外出學(xué)習(xí)人員回院講課、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式,使全院人人有學(xué)習(xí)及接受新理論、新技術(shù)的機(jī)會,全面提高全院醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。
5、繼續(xù)強(qiáng)化“三基”培訓(xùn),從嚴(yán)要求,每月進(jìn)行三基考核,考試考核內(nèi)容以“三基”為基礎(chǔ),要求人人達(dá)標(biāo)。
為落實醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成,擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃:
一、強(qiáng)化思想認(rèn)識,持續(xù)發(fā)展:
科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議,護(hù)理管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術(shù)水平,促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo),努力完成
1、病床使用率≥92%。
2、平均住院日≤14天。
3、入院三日確診率≥20__年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃。
4、術(shù)前平均住院日≤3。
5、入出院診斷符合率≥95%。
6、住院危重病人搶救成功率≥85%。
7、手術(shù)前后診斷符合率≥20__年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃。
8、臨床與病理診斷符合率≥20__年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃。
9、三基考核合格率=100%(80/100分)
10、門診病歷書寫合格率≥20__年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃(90/100分分以上)
11、甲級病案率≥20__年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃,無丙級病歷。
12、醫(yī)療設(shè)備,儀器完好率≥20__年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃。
13、急救儀器,藥物完好率=100%
14、抗菌素使用范圍<60%,DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、手術(shù)250臺。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作,實施規(guī)范化的質(zhì)量管理,制定考評標(biāo)準(zhǔn),每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查,做好總結(jié)反饋工作。
1、參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn),對科室的每月工作情況,認(rèn)真評分,結(jié)果與獎金掛鉤。
2、健全、落實各種醫(yī)療制度,要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范,項目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度,入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房,一周內(nèi)主任查房,術(shù)前,術(shù)后上級醫(yī)師查房,重病人隨時請上級醫(yī)師查房,病重自動出院請上級查房,重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。
加強(qiáng)知情談話制度管理,非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話,手術(shù)前、中、后談話,植入談話,危重時隨時談,特殊診療操作、治療、用藥談話,輸血同意談話,麻醉前同意談話;嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議,對存在問題分析,整改,持續(xù)改進(jìn)。
四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作
1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員)監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查,培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識,加深檢查者的感性認(rèn)知,將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi),避免同樣錯誤發(fā)生,使被檢查者引起重視,在第一時間得到反饋意見,實時改時,起到良性循環(huán)作用。
2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度
科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查,檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果,如連續(xù)不上報的'則扣科室當(dāng)月一定的考核總分,與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促,避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題,是不斷完善持續(xù)改進(jìn)的過程,我院在鞏固和深化“醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量管理年”活動成果的基礎(chǔ)上,認(rèn)真落實縣局關(guān)于“醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量管理年活動實施意見”的文件精神,牢固樹立“以病人為中心”,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨,突出醫(yī)療質(zhì)量管理,把醫(yī)療質(zhì)量擺地首要位置,健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療規(guī)章制度,深入、扎實開展各項質(zhì)量管理控制工作,為全面推進(jìn)醫(yī)院各項工作的發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。
一、建立健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織 醫(yī)院設(shè)立院醫(yī)療質(zhì)量管理組織,院長負(fù)總責(zé),分管院長具體負(fù)責(zé),醫(yī)療科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑組組長組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑等醫(yī)療質(zhì)量管理方案,制定適合我院的醫(yī)療工作制度,負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案,對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。設(shè)立科級質(zhì)控管理組織由醫(yī)療科主任、護(hù)理組長及其它各醫(yī)療小組組長等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章,對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。
2、健全二級醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,由分管院長擔(dān)任組長,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任、醫(yī)技科主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組、醫(yī)技組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組,對本科室的醫(yī)、護(hù)、技質(zhì)量定期考核。形成院醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組、科醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組二級質(zhì)量檢查考核體系。
二、注重醫(yī)療質(zhì)量檢查考核過程
院科二級醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量工作檢查考核,院級醫(yī)療質(zhì)量控制小組每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核,科級質(zhì)量控制小組每月進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核,主要加強(qiáng)對各科室的醫(yī)療質(zhì)量工作考核。醫(yī)療組主要考核在醫(yī)生的醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量如住院病歷、門診病歷 、處方等及疾病診療效果質(zhì)量評價。護(hù)理組主要考核護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理醫(yī)療文獻(xiàn)等質(zhì)量。醫(yī)技組主要考核各種醫(yī)療報告單的書寫質(zhì)量、疾病診斷正確率及影像資料等質(zhì)量。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計。檢查考核方式有每月的定期檢查和節(jié)假日等關(guān)鍵時間的不定期檢查。質(zhì)量控制除終末質(zhì)量外,還加強(qiáng)了對基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的考核檢查,醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)控,科室間的互相質(zhì)控,實現(xiàn)了全方位、多層次的質(zhì)量控制體系。
三、分析質(zhì)量考核結(jié)果,提出整改措施
醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核中的質(zhì)量問題進(jìn)行匯總、統(tǒng)計、分析,并結(jié)合醫(yī)生的自我闡述,指出可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題的原因,針對可能的情況提出合適的整改意見。
四、建立質(zhì)量考核效果雙向反饋機(jī)制,落實整改存在問題
醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床、護(hù)理、醫(yī)技等科室通報質(zhì)量檢查情況及分析后提出的整改意見??剖裔t(yī)務(wù)人員根據(jù)質(zhì)量管理小組對檢查結(jié)果及整改措施的反饋情況,進(jìn)行自查自評,認(rèn)真分析討論,按改進(jìn)措施進(jìn)行落實改正,質(zhì)量控制檢查小組認(rèn)真復(fù)核醫(yī)療質(zhì)量改正情況。
五、對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲措施,認(rèn)真落實兌現(xiàn)
對于在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理中,未能落實整改的和醫(yī)療質(zhì)量工作做得較好的'醫(yī)務(wù)人員,對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,獎優(yōu)罰劣。措施規(guī)定不合格處方每頁扣5元,醫(yī)技申請單不合格每項扣5元,門診病歷未書寫每份扣款20元,危急重病人手術(shù)病人未會診扣款20元,手術(shù)未審批扣罰經(jīng)治醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士每人10元,病程記錄缺記每次扣10元,麻醉記錄未及時書寫每次扣10元,住院病人輔助檢查不全,缺檢一項扣10元,影響醫(yī)療診斷加倍扣罰,醫(yī)技報告單不合格每頁扣5元,護(hù)理記錄每缺記一次扣10元,出院病歷遲交每份扣10元,丙級病歷每份扣100元,交班報告缺記一次扣10元,整改不到位,復(fù)查后加倍處罰,等等這些措施都是為了保證醫(yī)療質(zhì)量,以罰促提高。
六、強(qiáng)化“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練,做醫(yī)療質(zhì)量保障
組織衛(wèi)技人員認(rèn)真開展“三基”“三嚴(yán)”學(xué)習(xí),每季度組織一次“三基”知識訓(xùn)練測試,每月進(jìn)行一次業(yè)務(wù)知識講座,定期、不定期開展全院醫(yī)療業(yè)務(wù)查房,開展疑難危重病例會診討論。建立學(xué)習(xí)管理制度及激勵措施,明確“三基”學(xué)習(xí)考試管理與考核評先等工作掛鉤。積極選送業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。醫(yī)院把基本制度的培訓(xùn)作為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的一項內(nèi)容,在醫(yī)技人員中開展基本醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)活動,明確崗位職責(zé)及工作制度,抓實首診首科負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、分級護(hù)理制度、病歷書寫制度、危急重病人搶救制度、會診制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)教育工作,在疾病診療護(hù)理過程中認(rèn)真加強(qiáng)貫徹落實。
以上是今年醫(yī)療質(zhì)量管理的基本情況,概括就是質(zhì)量管理有組織,實施有方案,控制有過程,結(jié)果有分析,整改有措施,獎懲有辦法,質(zhì)量有保障。醫(yī)療質(zhì)量管理工作是醫(yī)院管理工作的重點內(nèi)容,醫(yī)療質(zhì)量的高低直接涉及到醫(yī)院的“兩個效益”的發(fā)展,是醫(yī)院的生命線。醫(yī)療質(zhì)量管理是一個長期的、經(jīng)常性的工作,永無盡頭。必須堅持不懈,才能使醫(yī)療質(zhì)量有長足的提高和確保醫(yī)療安全。我院在醫(yī)療質(zhì)量管理方面雖然取得了一點成績,但還有許多不足之處,還要向各位同仁們學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理模式,改先管理措施,彌補(bǔ)自身不足,爭取在今后的工作中再創(chuàng)新的業(yè)績。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
(一)實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實。
(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。
(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度,如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等,將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù),對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進(jìn)行專門調(diào)研,并制定全面的`干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成,院長任組長,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下:
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
(1)教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯事故。
(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
(4)對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定,對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。
(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。
(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績效工資掛鉤。
(6)定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
(二)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者??剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下:
(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3—5人組成。
(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責(zé)任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識。
(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。
(三)醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中,特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下:
1、門診醫(yī)師
(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書寫合格。
(8)按??剖罩尾∪恕?/p>
(9)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。
2、病房住院醫(yī)師
(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成,急診病人術(shù)前完成)。
(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。
(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的??茩z查。
(6)按??圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。
(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。
(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平,管理水平,不斷發(fā)展。
二、目標(biāo):
逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由分管院長負(fù)責(zé),醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定,修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案,對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,由分管院長擔(dān)任組長,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組,對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度:
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
⑸醫(yī)囑制度
⑹會診制度
⑺值班制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
⑿查對制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育,增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度,嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的.范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育,必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn),達(dá)到人人參與,人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核:
(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價,提出改進(jìn)意見及措施。
(2)、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
(3)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,進(jìn)行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。
3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。
(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認(rèn)真分析討論,確定應(yīng)改
進(jìn)的事項及重點,制定改進(jìn)措施,并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表,進(jìn)行交叉評價,經(jīng)職能部門匯總分析,在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報相關(guān)職能部門。
(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議,評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤,與干部選拔及任用結(jié)合,實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線,是醫(yī)院管理核心工作。20__年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科主任的.領(lǐng)導(dǎo)下,按照二級甲等醫(yī)院評審細(xì)則要求,對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理。
一建立、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系
(一)建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會:由院長負(fù)責(zé),各科室主任為管理委員會成員,負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù),并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制,規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn);組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。
(二)由質(zhì)量管理委員會牽頭:質(zhì)控科,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時全面監(jiān)督管理;定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見;并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題,提出改進(jìn)要求及整改意見。
(三)各科室成立科室質(zhì)控小組,由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé),由本科室資深醫(yī)師、護(hù)士或藥師、技師為成員。負(fù)責(zé)對本科室的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。對醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報;督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正;完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記,對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計、分析、評價;結(jié)合本專業(yè)特點及技術(shù)水平,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。
二建立、健全各項規(guī)章制度建立、健全各項規(guī)章制度,特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實,并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。
(一)首診負(fù)責(zé)制度。
(二)三級醫(yī)師房制度。
(三)疑難病例討論制度。
(四)會診制度。
(五)危重患者搶救制度。
(六)手術(shù)分級管理制度。
(七)術(shù)前討論制度。
(八)死亡病例討論制度。
(九)分級護(hù)理制度。
(十)查對制度。
(十一)病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。
(十二)交接班制度。
(十三)臨床用血審核制度。
(十四)新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。
三建立、健全考核體系根據(jù)醫(yī)院實際,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé);質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核??己藢⒉扇《ㄆ诩袡z查、考核和不定期的抽相結(jié)合。對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進(jìn)行獎罰。
一、需要改進(jìn)的內(nèi)容
(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4、加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
(二)病歷書寫
1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會,《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí);
2、病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;
3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性;
4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;
5、日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);
6、治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?;颊咦再M(fèi)藥品和器械知情同意談話記錄等);
7、治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);
8、歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;
(三)護(hù)理及醫(yī)院感染管理
1、各班職責(zé)落實情況;
2、基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;
3、??谱o(hù)理到位情況;
4、病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全;
5、護(hù)理文書書寫的規(guī)范性;
6、急救藥品、器械的管理;
7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;
8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;
9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;
10、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實;
11、抗菌藥物合理使用;
12、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;
13、多重耐藥菌的預(yù)防與控制;
14、醫(yī)療廢物的管理;
15、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。
二、改進(jìn)措施
1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。
2、科室實施全程質(zhì)量管理,重視基礎(chǔ)質(zhì)量,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督,關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?,?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理,病歷書寫中的及時性和完整性的`管理,治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理,醫(yī)院感染的管理,治療的合理性等
3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋,每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控,每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估,半年總結(jié)一次,檢查處理情況及時進(jìn)行通報。
4、每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn),每季度組織技能操作考核。
5、加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會,嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書??浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人,并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查,查出缺陷及時反饋及改正。
6、提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量,保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,疑難病例討論兩次。
質(zhì)控科成立于__年,是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。
一、工作職責(zé):
1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的`總體發(fā)展戰(zhàn)略,提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進(jìn)。
2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施,負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。
3、參與多層次質(zhì)控:
第一、院級質(zhì)控,參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告(含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);
第二、履行質(zhì)控科職能,依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果,扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>,并隨機(jī)復(fù)查;
第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改:依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護(hù)人員對不合理用藥的反映,確定重點監(jiān)控的藥品目錄。
4、構(gòu)建多防線質(zhì)控:第一道防線:對常見病和常見術(shù)種,采取臨床路徑管理模式,即醫(yī)療質(zhì)量的全控制;對高風(fēng)險環(huán)節(jié),必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案,即醫(yī)療風(fēng)險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線:同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略,即主動過程控制。
5、持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控:多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感),預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。
6、質(zhì)控人員的.資質(zhì)培訓(xùn):質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此,依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標(biāo)準(zhǔn),逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實效性。末控制。
二、科室的組織結(jié)構(gòu)
主任醫(yī)師1名,返聘副主任醫(yī)師2名,醫(yī)師2名,護(hù)師2名,工作人員1名。質(zhì)控科科長職責(zé)在院長領(lǐng)導(dǎo)下,具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案,并經(jīng)常督促檢查,按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況,督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查,制定達(dá)標(biāo)方案。協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作,及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評工作。督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作,定期分析情況,及時向院長匯報。負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé)在科長領(lǐng)導(dǎo)下,具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。
認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關(guān),發(fā)現(xiàn)問題及時修正。深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線,是醫(yī)院管理的核心工作。20__年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部主任的領(lǐng)導(dǎo)下,按照二級甲等醫(yī)院評審細(xì)則要求,對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理。
一建立、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級管理體系。
(一)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會:醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由院長負(fù)責(zé),成員由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關(guān)科室主任組成。
職責(zé):主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù),并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn);組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。
(二)質(zhì)量管理職能部門:質(zhì)控科牽頭,組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時全面監(jiān)督管理;定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見;并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題,提出改進(jìn)要求及整改意見。
(三)科室質(zhì)控小組:各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組,由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士、藥師等人組成??浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。
職責(zé):制定切實可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價方法,對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報;督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正;完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記,對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計、分析、評價;結(jié)合本專業(yè)特點及技術(shù)水平,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。
(四)個人質(zhì)量管理:臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的具體操作者,是質(zhì)量管理的'第一道關(guān)口,是質(zhì)量管理的重要保證。
職責(zé):規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)范,認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書,確?;A(chǔ)質(zhì)量,環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量,并為此負(fù)責(zé)。
二明確職責(zé),切實負(fù)責(zé),履行崗位職責(zé)及工作制度
讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中,并組織進(jìn)行學(xué)習(xí),使每個醫(yī)務(wù)人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務(wù),工作權(quán)限是什么,什么時候該請示、匯報等,準(zhǔn)確定位, 將責(zé)任明確到人。
三建立、健全各項規(guī)章制度
建立、健全各項規(guī)章制度,特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實,并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。
(一)首診負(fù)責(zé)制度。
(二)三級醫(yī)師査房制度。
(三)疑難病例討論制度。
(四)會診制度。
(五)危重患者搶救制度。
(六)手術(shù)分級管理制度。
(七)術(shù)前討論制度。
(八)死亡病例討論制度。
(九)分級護(hù)理制度。
(十)查對制度。
(十一)病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。
(十二)交接班制度。
(十三)臨床用血審核制度。
(十四)新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。
四完善各種疾病診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范及工作流程
將各種技術(shù)規(guī)范、工作流程整理成冊,發(fā)放給各個相關(guān)科室,診療活動都要按照具體規(guī)范進(jìn)行,保證各個環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率,保證終末質(zhì)量。
五建立、健全考核體系
根據(jù)醫(yī)院實際,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé);醫(yī)務(wù)部對基礎(chǔ)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核;質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核;辦公室對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核。考核將采取定期集中檢查、考核和不定期的抽査相結(jié)合。對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進(jìn)行獎罰。
一、目標(biāo):
基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧100%,一級護(hù)理合格率≧90%,危重病人護(hù)理合格率≧90%
落實措施:
1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會每季度對全院病房、icu、ccu等進(jìn)行全面質(zhì)量考核檢查,及時在護(hù)士長例會上反饋,分析評價與改進(jìn)。
2、護(hù)士長每日檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
二、目標(biāo):
年護(hù)理差錯發(fā)生次數(shù)≦0.5百床
落實措施:
1、經(jīng)常在護(hù)士長例會上強(qiáng)調(diào),加強(qiáng)護(hù)理安全教育,提高安全意識。
2、科室有安全防范教育計劃及措施,護(hù)士長負(fù)責(zé)落實。
3、科室發(fā)生的.差錯、缺陷要及時匯報、討論、處理,每月按時報表。
4、護(hù)理差錯事故管理委員會定期對全院的護(hù)理缺陷、差錯事故進(jìn)行分析、鑒定,提出改進(jìn)措施。
三、目標(biāo):
急救物品完好率100%,急救設(shè)施完好率100%
落實措施:
1、急救藥品、物品各班認(rèn)真交接,用后及時補(bǔ)充,做到“四固定”。
2、科室專人負(fù)責(zé),每周檢查兩次,護(hù)士長每周檢查、簽字。
3、護(hù)理部每季度檢查、考核。
四、目標(biāo):
年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)
落實措施:
1、加強(qiáng)重病人護(hù)理,臥床病人建立翻身卡,床頭交接有記錄。
2、護(hù)士長每日督促、檢查。
3、護(hù)理部抽查。
五、目標(biāo):
護(hù)理技術(shù)操作合格率100%,消毒隔離合格率100%,一次性醫(yī)療物品回收率100%
落實措施:
1、嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶,一床一巾,一桌一布。
2、嚴(yán)格區(qū)分治療室、換藥室的清潔區(qū)、污染區(qū)。
3、加強(qiáng)三基培訓(xùn),護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化。
4、護(hù)理部定期檢查、考核。
5、定期做好各項監(jiān)測工作,防止院內(nèi)交叉感染。
6、嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)用物品分類收集、統(tǒng)一儲存和處理。
六、目標(biāo):
入住院評估與病人狀況符合率≧80%,護(hù)理診斷問題符合率≧90%
落實措施:
1、要求收集資料全面、及時、準(zhǔn)確,符合病人狀況。
2、各科列出常見疾病的護(hù)理診斷供護(hù)士學(xué)習(xí)、掌握及運(yùn)用。
3、護(hù)理部、護(hù)士長根據(jù)病人情況,詢問責(zé)任護(hù)士,檢查護(hù)理病歷、記錄等。
4、檢查護(hù)理問題,評估準(zhǔn)確與病人狀況相符,并及時指導(dǎo)與修正。
七、目標(biāo):
護(hù)理計劃實施率100%,有效果評價
落實措施:
1、制定具體、及時、有效、科學(xué)的護(hù)理措施,便于護(hù)士操作。
2、指導(dǎo)護(hù)士長掌握護(hù)理措施與病人問題相符。
3、要求護(hù)士及時進(jìn)行效果評價。
4、護(hù)理部、護(hù)士長督促檢查。
加強(qiáng)檢驗科的質(zhì)量管理,堅持以“患者為中心”,牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨,把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗科管理的核心內(nèi)容,為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù),不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生要求。檢驗科質(zhì)控小組堅持做到每周檢查,總結(jié)。
一、本月檢查內(nèi)容:
1、全科進(jìn)行質(zhì)控工作檢查(包括質(zhì)控圖、質(zhì)控月總結(jié)、失控報告等)。
2、檢查全科各項登記是否及時保質(zhì)保量完成(包括急診登記、危急值處理、不合格標(biāo)本)。
3、對HIV初篩實驗室盲樣檢測、上報工作進(jìn)行督促。
4、對儀器各項保養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗?fù)緦x器熟知程度進(jìn)行提問。
5、本月取消紙質(zhì)化驗單,工作中的運(yùn)行情況。
6、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率統(tǒng)計。
7、不定期抽查檢驗報告合格率、檢驗報告時限符合率。
8、檢查向臨床開展服務(wù)滿意度調(diào)查工作情況。
9、查看科室工作人員從事崗位與授權(quán)記錄。
10、檢查科室生物安全學(xué)習(xí)、各浸泡桶有效率濃度,以及科室生物安全排查。
11、月醫(yī)技質(zhì)控科檢查存在問題進(jìn)行檢查改進(jìn)。
二、執(zhí)行情況與存在問題:
1、本月科室質(zhì)控工作依舊有條不紊進(jìn)行,各項記錄(有質(zhì)控記錄、失控報告)查看也基本合格。個別室存在無失控報告現(xiàn)象,血凝存在一周一次質(zhì)控(原裝質(zhì)控品),時間分辨儀部分項目質(zhì)控也一周開展一次,部分免疫雜項未覆蓋質(zhì)控如優(yōu)生四項、出血熱抗體、血吸蟲抗體、結(jié)核抗體、梅毒抗體等,目前用陰陽性對照代替。發(fā)現(xiàn)個別室質(zhì)控圖靶值相似,可能存在人為改動現(xiàn)象。
2、對各項保養(yǎng)記錄、急診登記、危急值登記等查看基本能及時記錄,中班、下午班、晚班登記比上月有所好轉(zhuǎn),任然存在個別未登記情況。
3、本月取消紙質(zhì)化驗單工作運(yùn)行基本流暢,體液室工作帶來壓力,條碼掃描不順暢。
4、本月HIV初篩實驗室進(jìn)行盲樣檢測工作,結(jié)果如期上報。
5、在儀器檢查中對轉(zhuǎn)崗?fù)尽嵙?xí)生提問,基本操作、檢測流程,儀器基本構(gòu)造都能了解。
6、本月細(xì)菌陽性率__%,低于國家平均(30%)水平。
7、本月8號對生化抽查236份報告,發(fā)現(xiàn)條碼是前天開的,報告單的采樣時間就是前一天的,報告合格率、時限率大部分未能合格。
8、本月對臨床醫(yī)生、護(hù)士開展?jié)M意度調(diào)查,基本滿意。
9、本月科室儀器基本運(yùn)行順暢。試劑方面應(yīng)科室條件所限,試劑基本保存一個星期的量,試劑庫不合格。
10、對科室生物安全檢查,工作人員生物安全意識有所提高,消毒桶內(nèi)濃度檢測達(dá)標(biāo),每月有一次生物安全學(xué)習(xí)。
11、科室有輪崗制度,工作人員基本有授權(quán)上崗權(quán)限。
12、對上月醫(yī)技質(zhì)控檢查存在的問題進(jìn)行整改檢查。
三、改進(jìn)措施:
1、加強(qiáng)質(zhì)控學(xué)習(xí),使工作人員認(rèn)識到質(zhì)控工作的重要性,血凝因進(jìn)口質(zhì)控品成本過高,導(dǎo)致未天天進(jìn)行質(zhì)控,時間分辨也應(yīng)成本問題未開展,免疫雜項因工作量不大,未開展質(zhì)控,每次做陰陽對照替代。要不定期檢查質(zhì)控,杜絕人為改動質(zhì)控現(xiàn)象。
2、加大科室檢查力度,對各項一手記錄資料要深入檢查,杜絕作假、不及時記錄、記錄不全。中晚班漏登要加大懲罰力度。
3、紙質(zhì)化驗單取消,有利科室工作,杜絕浪費(fèi)紙張現(xiàn)象,但給體液室?guī)韷毫?,查看兄弟科室找出好的解決辦法。
4、HIV初篩實驗室嚴(yán)格按照省疾控的管理,繼續(xù)找好艾滋檢測工作。
5、對抽查報告時限率情況,發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)院也存在相同問題,是系統(tǒng)問題,盡快聯(lián)系工程師商量解決。
6、細(xì)菌陽性率過低,科室條件受限,部分儀器落后,達(dá)不到細(xì)菌適宜環(huán)境,以及受分析前采樣干擾,本月微生物室同志為臨床科室講課。
7、科室試劑管理方面不合格,因條件受限,未能有合格的試劑保存庫,年底新大樓的.落成,將建立高標(biāo)準(zhǔn)的試劑庫。
8、科室將繼續(xù)生物安全培訓(xùn),讓二級實驗室逐一講解方面的工作體會,加深大家的防護(hù)意識。
9、開展?jié)M意調(diào)查是提升科室服務(wù)重要方式,經(jīng)后還將繼續(xù)擴(kuò)大調(diào)查力度,提升科室服務(wù)滿意度。
10、醫(yī)技質(zhì)控小組反饋的問題,科室從本月開始按照三甲標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)做好自查、整改力度,保留所有原始資料,開展三基考試。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心工作。20__年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部主任的領(lǐng)導(dǎo)下,按照二級甲等醫(yī)院評審細(xì)則要求,結(jié)合20__年質(zhì)控工作的經(jīng)驗對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理,現(xiàn)制定20__年工作計劃如下:
一、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級管理體系。
(一)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會:醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由院長負(fù)責(zé),成員由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關(guān)科室主任組成。
職責(zé):主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù),并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn);組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。
(二)質(zhì)量管理職能部門:質(zhì)控科牽頭,組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時全面監(jiān)督管理;定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見;并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題,提出改進(jìn)要求及整改意見。質(zhì)控科每周二參加科室早交班,每周三組織業(yè)務(wù)查房,發(fā)布質(zhì)控報告,提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的建議并追蹤落實;每周一發(fā)放學(xué)習(xí)資料,每月一次“三基”考核。以上結(jié)果均與績效工資掛鉤。不定期聘請上級醫(yī)院高年資、高級職稱人員來我院講課,對我院新進(jìn)人員進(jìn)行培訓(xùn),組織我院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) ,提高我院整體業(yè)務(wù)水平。
(三)科室質(zhì)控小組:各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組,由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士、藥師等人組成??浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的`工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。
職責(zé):制定切實可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價方法,對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報;督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正;完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記,
對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計、分析、評價;結(jié)合本專業(yè)特點及技術(shù)水平,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。
(四)個人質(zhì)量管理:臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的具體操作者,是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口,是質(zhì)量管理的重要保證。
職責(zé):規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)范,認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書,確保基礎(chǔ)質(zhì)量,環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量,并為此負(fù)責(zé)。
二、明確職責(zé),切實負(fù)責(zé),履行崗位職責(zé)及工作制度
讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中,并組織進(jìn)行學(xué)習(xí),使每個醫(yī)務(wù)人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務(wù),工作權(quán)限是什么,什么時候該請示、匯報等,準(zhǔn)確定位, 將責(zé)任明確到人。
三、建立、健全并落實各項規(guī)章制度
建立、健全各項規(guī)章制度,特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實,并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善落實其他相關(guān)制度。
(一)首診負(fù)責(zé)制度。
(二)三級醫(yī)師査房制度。
(三)疑難病例討論制度。
(四)會診制度。
(五)危重患者搶救制度。
(六)手術(shù)分級管理制度。
(七)術(shù)前討論制度。
(八)死亡病例討論制度。
(九)分級護(hù)理制度。
(十)查對制度。
(十一)病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。
(十二)交接班制度。
(十三)臨床用血審核制度。
(十四)新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。
四、以病歷質(zhì)量為抓手,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制
各級醫(yī)務(wù)人員要做好本職工作,科室質(zhì)控小組成員要履行職責(zé),切實負(fù)起責(zé)任,保證病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全。
五、加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員梯隊建設(shè)
為從根本上提高我院醫(yī)療質(zhì)量,使我院醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)發(fā)展,按照我院制訂的相關(guān)制度,加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),加強(qiáng)臨床導(dǎo)師制度的督察落實,加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。
六、建立、健全考核體系
根據(jù)醫(yī)院實際,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé);醫(yī)務(wù)部對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核;質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核;對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進(jìn)行獎罰。
以上任務(wù)艱巨,工作量大,不是通過某個人的努力所能完成,在新的一年里,質(zhì)控科希望得到院級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持,得到臨床各科室主任及全體醫(yī)務(wù)人員的積極配合,通過醫(yī)務(wù)科全體同仁的齊心協(xié)力,質(zhì)控科工作更上一個新的臺階。
在院兩委的正確領(lǐng)導(dǎo)下,我院門診部各項工作有序開展,為進(jìn)一步理清思路,更好的做好明年各項工作,特計劃如下:
一、進(jìn)一步改善就醫(yī)環(huán)境,改進(jìn)服務(wù)流程,強(qiáng)化網(wǎng)上、電話預(yù)約掛號,增設(shè)導(dǎo)診人員,進(jìn)一步完善各項便民服務(wù)措施,進(jìn)一步做好為老弱病殘患者提供代掛號、代繳費(fèi)、代取藥、陪檢查、送住院等服務(wù),嚴(yán)格履行輔助檢查科室窗口對各種檢查結(jié)果等候時間進(jìn)行承諾內(nèi)容,完善為患者提供檢查結(jié)果等詢方式,進(jìn)一步提升醫(yī)院形象。
二、計劃20__年完成門診量人次,實現(xiàn)業(yè)務(wù)收入超過200萬元。
三、門診三樓東邊以一體化婦產(chǎn)科門診、婦產(chǎn)科門診、中醫(yī)專家門診為主,由于就診患者經(jīng)常較多,患者候診秩序混亂,建議醫(yī)院在門診三樓增派一名專職導(dǎo)診人員,維護(hù)就、候診秩序,確保醫(yī)療秩序井然有序。
四、條件許可時(有出診醫(yī)師)在門診大廳設(shè)立方便門診,解決門診病人一些簡單的就診和檢查問題,方便快捷,緩沖其他門診的壓力。
五、為婦產(chǎn)科門診申請增添一臺電子鏡,以提高婦科檢查陽性率及診斷符合率,更加精確的診治婦科疾病。
六、為針灸科申請增加TDP磁熱治療儀10臺、穴位神經(jīng)刺激儀一臺、疼痛治療儀一臺、電腦中藥熏蒸多功能治療機(jī)一臺、多功能艾灸儀微波治療儀一臺、中頻治療儀等。
七、狠抓門診醫(yī)療質(zhì)量管理,加強(qiáng)門診醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)學(xué)習(xí),進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的.醫(yī)療風(fēng)險防范意識,規(guī)范各種醫(yī)療行為,嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度,熟練掌握門診就診病人突發(fā)事件的處理預(yù)案及各項急救措施,不定期抽查門診日志、門診病歷、處方的書寫情況,對出現(xiàn)質(zhì)量問題的醫(yī)師進(jìn)行正面說服警示教育,對屢教不改者采取經(jīng)濟(jì)處罰手段使其改正,減少醫(yī)患糾紛及投訴,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。
八、進(jìn)一步強(qiáng)化門診醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,對門診醫(yī)務(wù)人員定期組織學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)廉潔行醫(yī)制度、醫(yī)患溝通制度及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范,醫(yī)師行為規(guī)范、護(hù)理人員行為規(guī)范等,結(jié)合實例不斷進(jìn)行警示教育,狠剎門診診療環(huán)節(jié)的各種不正之風(fēng)。
九、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)水平,定期組織科內(nèi)講課,對??浦R,??萍寄埽本戎R,急救操作進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和職業(yè)素質(zhì)。
婦科是我院的重點發(fā)展科室,在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)兄弟科室給予很大的幫助下,使婦科又穩(wěn)又快的發(fā)展至今,取得較滿意的成績。結(jié)合我院“管理創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新、環(huán)境創(chuàng)新;改革活院、特色辦院、人才興院!”的基本戰(zhàn)略方針,特制定本科20__年工作計劃如下,請院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)兄弟科室監(jiān)督。
一、堅持以病人為中心,努力提供一流服務(wù)
20__年度我科堅持以病人為中心,以病人的需求作為我們一切工作的出發(fā)點,向病人提供滿意的醫(yī)療服務(wù),執(zhí)行病人選醫(yī)生,推行首診負(fù)責(zé)制,進(jìn)行健康教育、疑難病探討等活動。向患者提供心理、預(yù)防、保健等綜合服務(wù)。使病人除享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)外,享受到健康保健服務(wù),建立高品質(zhì)的生活方式。尊重病人的權(quán)利。爭取為醫(yī)院創(chuàng)造良好的社會效益和良好的經(jīng)濟(jì)效益。
二、進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量,廣泛開展人文關(guān)懷
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,病人對醫(yī)院的要求日益提高。20__年度,我科要把限度滿足病人對醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的需求做為我們各項工作的出發(fā)點。努力提高全科醫(yī)療技術(shù)的整體水平。通過科內(nèi)自己不定時的疑難病探討,院外專家會診,病例討論等形式,不斷提高對各種常見病、疑難病的診斷治療水平。要充分發(fā)揮每位醫(yī)生的作用,作出計劃。訂閱相關(guān)書籍、雜志學(xué)習(xí)本科新進(jìn)展等方面的知識。從而不斷提高自身業(yè)務(wù)水平及素質(zhì),掌握國際國內(nèi)的先進(jìn)理論,使全科整體醫(yī)療水平得以提高。同時要給與病人更多的人文關(guān)懷,堅持從小事做起,將小事做成奇跡,將細(xì)節(jié)做到極致,將服務(wù)做到超越,將重復(fù)做出精彩,給患者留下家的溫暖。
三、進(jìn)一步強(qiáng)化經(jīng)營意識,樹立科學(xué)管理意識
醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展離不開有效正確的經(jīng)營方式。營銷不僅僅是一種管理經(jīng)營手段,更是一種生存發(fā)展方式。我們每個科室、每位職工都必須要有營銷的意識,并將這種意識貫穿到日常工作中去。我們不僅要提高醫(yī)療硬性服務(wù)——技術(shù)性服務(wù),更要創(chuàng)新醫(yī)療軟性服務(wù)——人文性醫(yī)療服務(wù)。只有不斷創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式,才能更加吸引病人,才能做到向服務(wù)要效益,向新技術(shù)要效益,開源節(jié)流,拼搏進(jìn)取,克服困難,爭取創(chuàng)造更大的效益。
四、繼續(xù)加強(qiáng)質(zhì)量管理,確保醫(yī)療安全可靠醫(yī)護(hù)質(zhì)量是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的命脈
20__年度,我科將強(qiáng)化質(zhì)量管理,確保醫(yī)療安全。病歷討論制度、請會診制度、準(zhǔn)確規(guī)范技術(shù)操作,抓好醫(yī)療文書書寫,堅持合理用藥等。此外,還需加強(qiáng)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療護(hù)理文書書寫》以及其它醫(yī)療規(guī)章制度的學(xué)習(xí),從思想上提高認(rèn)識,從行為上嚴(yán)格把關(guān),把風(fēng)險防范意識落實到每項工作中,平時要多向病人及家屬交代病情及征求意見,詢問要求。消除隱患,杜絕醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。
五、增加業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí),建設(shè)專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊
人才引進(jìn),隊伍建設(shè),是制約我科業(yè)務(wù)發(fā)展的一大瓶頸,也是安全問題得不到保障的主要癥結(jié),加強(qiáng)人員的培訓(xùn)教育與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)將是x年又一項最重要的'工作之一。針對我科發(fā)展時間短,專業(yè)技術(shù)不全面,科室人才梯隊不完善等問題,我科將在x年組織醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù),加強(qiáng)婦科隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn),每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考試,急救知識的培訓(xùn),操作技能培訓(xùn)及考核,提高應(yīng)急能力,隨時準(zhǔn)備應(yīng)對??萍本?,加強(qiáng)婦科業(yè)務(wù)力量,要求科室人員積極參加上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),開闊醫(yī)務(wù)人員的知識面,學(xué)習(xí)新的業(yè)務(wù)知識,切實提高婦產(chǎn)科人員的業(yè)務(wù)水平。
六、努力完成醫(yī)院下達(dá)的目標(biāo)責(zé)任書,爭取超額完成任務(wù)
20__年,面臨醫(yī)療市場的激烈競爭,我院的形勢仍然嚴(yán)峻。生存與發(fā)展是我們每個職工的歷史責(zé)任,我們一定要提高認(rèn)識按照醫(yī)院的總體部署,竭盡全力多收病人,踏踏實實做好本職工作努力完成醫(yī)院下達(dá)的目標(biāo)責(zé)任書,增加醫(yī)療收入,促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。