申請人：__x，男，漢族，____年x月__日生，身份證號碼______x，住唐山市________，電話______x
被申請人：河北________有限公司
地址：唐山市______x
法定代表人：__x電話：______x
申請要求
1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經(jīng)濟補償和賠償金;
2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫(yī)療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);
3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;
4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;
5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險并辦理相關手續(xù);
6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫(yī)療費用。
事實和理由
__年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。__x1年9月18日，申請人患腦出血住院治療;__x1年10月18日，申請人出院回家繼續(xù)治療。現(xiàn)因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續(xù)期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。
第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據(jù)《勞動合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經(jīng)濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同的法律規(guī)定，應根據(jù)《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規(guī)定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。
第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》第六條之規(guī)定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫(yī)療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。
第三，《勞動合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規(guī)定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同并應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據(jù)《勞動合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請人應向申請支付雙倍工資。
第四，根據(jù)《勞動合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得解除勞動合同，《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個月。因申請人__x1年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關系在__x1年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了__x1年9月份之前的工資，應將剩余工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規(guī)定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規(guī)定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。
第五，按國家有關法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。
第六，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。但被申請人從未給申請人交納醫(yī)療保險，這導致申請人無法享受相關的醫(yī)保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。
綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。
此致
唐山市____勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
申請人焦__，女，__x年6月20日出生，漢族，現(xiàn)住__省__市__路5號
被申請人核工業(yè)第七研究設計院。地址：__市__區(qū)并__路西一巷五號。
法定代表人 劉__ 院長。
仲裁請求：
1、 依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至__市某建筑設計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。
2、 依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由：
申請人原系被申請人員工，__x年大學畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。__x年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺?，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種.種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案?，F(xiàn)申請人已在__市某建筑設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關系手續(xù)至__市建筑設計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。
此致
__市__區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：焦__
__x年七月十九日
申請人：郝某某。
被申請人：四川某某制藥有限公司。
地址：四川######107國道東側。
法定代表人：李某某。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補助金320__元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳__x年3月至__x年2月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金18585元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。
事實與理由：
申請人郝某某于__x年3月入職被申請人四川某某制藥有限公司工作。__x年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于__x年2月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
四川###勞動爭議仲裁委員會
申請人：
二〇__年三月 日
申請人：銀ｘｘ，男，出生于19ｘｘ年ｘ月ｘ日，?。?/p>
被申請人：ｘｘ有限公司，?。?/p>
法定代表人：ｘｘｘ，性別：ｘ，職務：ｘｘｘｘ，電話：ｘｘｘｘｘｘ
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金ｘｘ058.70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元；
事實和理由：
20ｘｘ年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20ｘｘ年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至20ｘｘ年2月22日終止，其中20ｘｘ年2月23日至20ｘｘ年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20ｘｘ年3月6日至今申請人擔任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。
20ｘｘ年8月ｘｘ日至20ｘｘ年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的'強烈要求下，被申請人于20ｘｘ年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
20ｘｘ年月日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
ｘｘ市ｘｘ區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：ｘｘｘ
20ｘｘ年ｘ月ｘｘ日
申請人：，男，漢族，__年5月18日出生
住址：
身份證號：
代理人：
北京市律師事務所 律師
聯(lián)系電話：
被申請人：北京__科技有限公司
法定代表人：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
仲裁請求：
1、 請求撤銷被申請人于_年8月25日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續(xù)履行勞動合同；
2、 請求裁決被申請人補發(fā)從_年8月25日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬元/月計算)和經(jīng)濟補償金(按照工資的25%計算)；
3、 請求裁決被申請人支付從_年1月至_年2月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計38.5萬元(按3.5萬元/月計算，共11個月工資)。
事實與理由：
被申請人于__年與申請人建立勞動關系，但在建立勞動關系后直至_年2月6日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱“勞動合同法”)的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據(jù)勞動合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應當為此另行支付38.5萬元的二倍工資。
__年8月25日，被申請人在沒有任何證據(jù)的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動關系，并從_年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據(jù)相關法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動關系期間的工資并承擔工資總額25%的經(jīng)濟補償金責任。
為維護勞動者的合法權益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。
申請人：
日期：
申請人姓名：__
性別：__
出生年月：__年__月__日
民族：__
住址：__
郵編：210000
電話：
工作單位：__
郵編：__
電話：__
被申請人名稱：__
住所地：
郵編：__
法定代表人：__
職務：__
電話：__
請求事項：
一、依法裁決被申請人支付申請人20__年9月的雙被工資2750元。
二、依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日以及工作日延長勞動時間的加班工資，合計2283元。
三、依法裁決被申請人補繳申請人20__年8月和9月的社會勞動保險費，基數(shù)為1369。
申請人于20__年8月1日起于被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為900元；第二個月轉(zhuǎn)正后一個月為1200元。兩班倒，一天9個小時，一個月3天休息，雙休日正常上班。直至第二個月9月25日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，8月份工作日延長勞動時間共計76。36個小時，雙休日加班10日；9月1日至9月25日工作日延長勞動時間共計31。36個小時，雙休日加班4日；法定假期中秋節(jié)1日；被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付9月份的雙倍工資2750元。
根據(jù)《江蘇省工資支付條例》第二十條規(guī)定用人單位安排勞動者加班加點，應當按照下列標準支付勞動者加班加點的工資：
（一）工作日延長勞動時間的，按照不低于本人工資的百分之一百五十支付加點工資；
（二）在休息日勞動又不能在六個月之內(nèi)安排同等時間補休的，按照不低于本人工資的百分之二百支付加班工資；
（三）在法定休假日勞動的，按照不低于本人工資的百分之三百支付加班工資；
因此被申請人應該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。
根據(jù)《勞動法》第七十二條規(guī)定用人單位和勞動者必須依法依法參加社會保險，繳納社會保險費。因此被申請人應補繳8月和9月的社會勞動保險費，基數(shù)1369。
此致
敬禮！
申請人：x
20__年x月x日
申請人焦__，女，1970年6月20日出生，漢族，現(xiàn)住海南省?？谑泻５侣?號
被申請人核工業(yè)第七研究設計院。地址：太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號。
法定代表人 劉__ 院長。
仲裁請求：
1、 依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至?？谑心辰ㄖO計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。
2、 依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由：
申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。20__年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺?，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種.種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案?，F(xiàn)申請人已在?？谑心辰ㄖO計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關系手續(xù)至?？谑薪ㄖO計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。
此致
太原市小店區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：焦__
二0__年七月十九日
申請人：__x，男，漢族，電話：__________x 住所：______________________ 郵編：____x
被申請人：______________________x住址：____________________ 郵編：______法定代表： ______x 職務，總經(jīng)理 電話：______x
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同__x1年x月x日到__x1年1x月x日雙倍工資計____元;
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計446x元;
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人__x1年x月和__x3年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費165x元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人__x1年x月至__x3年3月加班工資256x.x4元(112小時×15.2x元/小時×1.5倍=256x.x4)
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人__x2年12月1日至__x3年3月5日工資__61.11元六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人__x3年1月至2月的住房公積金__x元(每月1__)
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人__x3年年終獎2x5x元。 合計金額：224__.15元
事實與理由：
申請人于__x1年__月__日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為____元;第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為25__元。直至1x月x日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付__x1-__-__日到__x1-1x-__日工資計____元;
根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，計446x元(一年半) 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的2x%共計165x元。 被申請人未按時支付__x2年12月1日至__x3年3月5日工資__61.11元和年終獎一個月工資2x5x元。
被申請人沒有為申請人繳納__x3年1月至2月住房公積金__x元。
根據(jù)勞動部《關于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應按以下標準支付工資：
(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的15x%支付勞動者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人__x1年x月至__x3年3月加班工資256x.x4元(112小時×15.2x元/小時×1.5倍=256x.x4)
此致__縣勞動爭議促載委員會
申請人：
(簽名或簽章)
年 月 日
申 請 人： __
地 址： __
法定代表人： __
被申 請 人：__ 女，漢族 __ 年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經(jīng)濟補償金爭議一案已經(jīng)由__市勞動爭議仲裁委員會（以下簡稱仲裁委）審理并作出_勞仲案字 第 仲裁決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條規(guī)定的情形，因此請求法院依法撤銷該仲裁裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20__年_月_日至20__年_月18日，仲裁委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經(jīng)超過一年。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》 第十九條規(guī)定 “勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是仲裁委認定的不超過一個月，因此仲裁委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程序
申請人__有限公司于20__年 月_日收到仲裁委的應訴通知書，上面約定仲裁委給予申請人不低于10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知書上卻要求申請人_月_日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是仲裁委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現(xiàn)權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，仲裁委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時仲裁委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調(diào)查取證帶來了很大的時間限制。
二、仲裁裁決書認定事實不清沒有證據(jù)支持
本案在仲裁過程中，本案被申請人（原審申請人）__年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關證據(jù)證明這一時間和崗位，其同時向仲裁庭提交關于工作時間的證據(jù)只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）__有限公司向仲裁庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關于的工作時間證據(jù)真實性及與本案的關聯(lián)性均提出異議，但是仲裁委對我方提出的異議未與理睬，并用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）并采用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
綜上，根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的`規(guī)定，為維護申請人的合法權益，請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。
申請人：
日期：
申請人：王X，女，漢族，__年10月29日生，住址：__省__市，電話：
被申請人：____X工程有限公司，法定代表人：陳__ 地址：__x市長安區(qū)東二環(huán)，電話：
請求事項
一、請求裁決被申請人為申請人補繳自__x年12月起__x年2月勞動關系存續(xù)期間的各項社會保險。
二、請求裁決被申請人支付拖欠申請人的11月至2月份工資共計7000元。
三、請求裁決被申請人支付申請人因未簽訂書面勞動合同而應付的雙倍工資共計21400元整。
四、請求裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金20__元整。
事實與理由
申請人與__x年12月27日應聘到被申請人處工作，職位為會計，試用期一個月， x__年1月27日經(jīng)公司實際負責人董X__意轉(zhuǎn)正，并注明轉(zhuǎn)正后工資為前三個月1800/月，其后工資為20x__月，工資發(fā)放形式為轉(zhuǎn)賬支付，每月月末發(fā)上個月工資。被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，也未為申請人繳納相關社會保險。
申請人入職后工作兢兢業(yè)業(yè)，獲得了公司肯定，但在__x年下半年由于未能及時回收工程款造成公司財務緊張等原因，被申請人從11月份開始拖欠申請人工資，申請人于是在__x年初提出辭職，在向公司負責人董__提出辭職并討要工資時均被其以公司沒錢、若辭職需等招到新的會計后辦理完交接等等理由拖延，故申請人又一直在被申請人處工作到__x年2月底，現(xiàn)被申請人財務狀況改善但仍未惡意拖欠申請人的工資。
被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，違反了《勞動合同法》相關規(guī)定，應依《勞動合同法》相關規(guī)定賠償申請人自入職第二個月起十一個月的雙倍工資。同時，為員工繳納社會保險也是用人單位必須履行的義務。申請人因被申請人原因提出辭職，亦符合主張經(jīng)濟補償金的法律規(guī)定。因此申請人請求貴委依法支持相關請求，維護申請人的合法權益。
此致
__x長安區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日