學校安全協(xié)議書范本

| 梓豪

學校是社會單位,贏得社會信任和美譽對于學校事業(yè)發(fā)展至關(guān)重要。加強學校安全工作,呵護師生生命安全和重視法律意識,有助于打造高質(zhì)量的教育品牌。下面是小編整理的學校安全責任書,希望大家喜歡。

學校安全協(xié)議書范本

學校安全協(xié)議書范本精選篇1

甲方:住友電工電子制品(深圳)有限公司

乙方:

為做好我公司餐飲衛(wèi)生及安全方面管理工作,加強外包單位(乙方)健康衛(wèi)生管理,經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,現(xiàn)就環(huán)境衛(wèi)生安全等方面的管理要求,達成《餐飲及士多店外包安全協(xié)議》,具體要求如下:

一、安全生產(chǎn)目標

乙方應(yīng)本著“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)目標,落實安全生產(chǎn)責任制,保障員工及相關(guān)方的生命、財產(chǎn)安全。

二、食品衛(wèi)生安全管理

1、乙方烹飪食品要做到生熟分開,分類寄存,不得混放,以確保食品味美純正。操作時要分臺、分池操作,以免交叉污染;蔬菜類要按一揀、二洗、三切、四浸泡的順序操作。

2、乙方必須加強對食品原料及各類調(diào)味品進貨渠道的管理和檢驗,保證食品原料和各類調(diào)味品符合國家衛(wèi)生標準。

3、乙方必須保證在食品原料烹飪前嚴格進行清洗消毒,避免各類食品帶“毒”下鍋。必須保證調(diào)味品中不含國家所公布的對人體有毒害物質(zhì)成分。

4、 乙方食堂員工須持衛(wèi)生防疫站健康證方可上崗,并定期接受體檢。在工作范圍內(nèi)不得隨地吐痰、吸煙、留長指甲、涂口紅等;工作時間中嚴禁談笑打鬧、不得在廚房內(nèi)洗滌衣物。保持良好的衛(wèi)生操作習慣,上班時穿好工作服,戴好標識牌、工帽、口罩,不得對食品咳嗽、打噴嚏及做其它不衛(wèi)生動作,不允許用勺直接嘗味。

5、若有食物中毒情況出現(xiàn)時,乙方需要立即停止食堂的生產(chǎn)活動,并為員工尋找可以解決用餐的方式,隨后向公司應(yīng)急指揮中心和政府衛(wèi)生防疫站報告。 以最快速度將中毒人員送往附近醫(yī)院,或撥打“120”急救中心電話請求救助,積極配合協(xié)助衛(wèi)生機構(gòu)救助病人。 現(xiàn)場方面,需要采取緊急措施,保護好現(xiàn)場,封存一切剩余可疑食物及原料、工具、設(shè)備、保護好中毒現(xiàn)場和食品留樣,無關(guān)人員不允許到操作間或留樣處。未經(jīng)允許,一切外來人員禁止進入施工場地。防止人為的破壞現(xiàn)場,必須等候衛(wèi)生執(zhí)法部門處理后再酌情處理。

6、乙方要做到:不購進、不加工、不出售腐爛變質(zhì)、有毒、有害、超越保質(zhì)期的食物。

7、乙方需要及時處置好廢物,廢物桶有分類標識、并加蓋,并搞好“三防”作業(yè)。

8、乙方有廚房時,需清潔設(shè)立崗位責任制,所有日常用廚具、餐具每次使用過后都必須進行嚴格消毒,清洗時要做到一洗、二刷、三沖、四消毒、五保潔,在消毒后要加蓋儲存,防止再污染,未經(jīng)消毒的廚具、餐具不得使用。

9、乙方需清除衛(wèi)生死角,定期滅老鼠、蟑螂、蒼蠅等,謹防污染。倉庫物品要擺放整齊,保持室內(nèi)空氣流通,以防止物品發(fā)霉變質(zhì)。

10、乙方必須取得政府部門發(fā)放的營業(yè)執(zhí)照、食品衛(wèi)生許可證后,方可營業(yè)。且甲乙雙方達成合作協(xié)議后,需交給甲方復(fù)印件。

三、環(huán)境安全管理

1、乙方供水設(shè)施異常時,須及時維修,做到節(jié)約用水,無長流水現(xiàn)象。排放水質(zhì)對環(huán)境不可造成污染,禁止使用偽劣的清潔產(chǎn)品。所有排放水質(zhì)及其他液體必須符合國家排放相關(guān)規(guī)定和標準,對環(huán)境不可造成污染,所有排水口都必須要經(jīng)過甲方確認同意。廢氣(油煙,火煙)、噪聲的排放必須滿足國家排放相關(guān)規(guī)定和標準;食堂廢水排放需經(jīng)過隔油池過濾,再進入排污管道。食堂用水需確保水質(zhì)清潔度,達到無色、無味,裝水的容器須確保其干凈、加蓋管理。

2、乙方應(yīng)做好日常安全用電工作,對員工定期開展安全用電培訓,每日應(yīng)派專人負責電力開關(guān),保證每日工作完畢后電器設(shè)備及電路開關(guān)的關(guān)閉。此外乙方所有用水、電、氣的設(shè)備、設(shè)施,以及其他有可能對人或財產(chǎn)造成危害的設(shè)備,在投入使用前,須向甲方提出申請。待甲方確定電路負載是否無問題、以及相關(guān)設(shè)備不會造成危害后方可安裝,安裝完成,再由甲方確認OK后,方可投入使用。對于甲方所提供的電力基礎(chǔ)設(shè)施,乙方有義務(wù)配合甲方進行維護,如發(fā)現(xiàn)設(shè)施損壞應(yīng)及時向甲方告知。如出現(xiàn)因乙方用電不當或工作疏忽而造成的電氣火災(zāi),乙方應(yīng)承擔全部責任。所有用電設(shè)備/電器/插座等都必須安裝有漏電保護裝置(漏電開關(guān)),禁止亂拉亂接電線。所有電線安裝要符合國家電氣安裝標準。

3、乙方施工需要臨時用電、動火、高空、用水、用氣的作業(yè)時,需要向甲方提交申請,批準后方可作業(yè),乙方必須要求施工單位配備相應(yīng)的安全防護措施,現(xiàn)場設(shè)立專項管理責任人,并做好日常安全管理工作,甲方有權(quán)監(jiān)督管理。

4、乙方燃料的購買、使用、保存環(huán)節(jié),均應(yīng)做好安全防火工作,對于由于乙方工作疏忽而造成的安全事故乙方應(yīng)承擔一切責任。

5、乙方應(yīng)對所使用的燃料儲罐、管路及灶具等相應(yīng)設(shè)備、部件等按照國家的'相關(guān)規(guī)定加強安全管理。在燃料儲罐儲存間做好嚴格的防火措施,配備必需的滅火器等防火設(shè)備。

6、乙方應(yīng)安排專人對燃料系統(tǒng)進行防火巡查,每日操作結(jié)束后應(yīng)有專人關(guān)閉火源閥門及氣源閥門,乙方應(yīng)從具有國家承認資質(zhì)的燃料供應(yīng)商處購買燃料,在燃料安裝使用的過程中應(yīng)嚴格按照安全操作規(guī)范填充,并且做好防火措施。

7、對于乙方食堂就餐用的桌、椅等設(shè)施乙方應(yīng)保證無損壞;地面不濕滑、無油漬、一旦有破損及時維修。

四、消防安全管理

1、乙方應(yīng)做好日常用火、防火工作,每日在炊事設(shè)備點火前應(yīng)對設(shè)備進行詳細的檢查,確定設(shè)備部件狀態(tài)正常后方可點火;乙方應(yīng)配備足夠的消防設(shè)施,定期進行員工消防知識培訓和開展消防演練,對于由于乙方防火工作不到位而造成的火災(zāi),所帶來的損失全部由乙方承擔。

2、在工程項目施工前,乙方有義務(wù)提前告知或交給甲方施工內(nèi)容、方案、圖紙。在獲得甲方審批后,方可進行施工活動。否則,甲方隨時可以叫停。同時,甲方有權(quán)監(jiān)督整個施工過程是否符合安全生產(chǎn)的規(guī)定,發(fā)現(xiàn)安全隱患,有權(quán)要求其隨時整改。

3、乙方需要編制施工現(xiàn)場危險性較大的分部分項工程專項施工方案,并提交甲方認可后方可施工。

4、乙方或其委托分包商在房屋內(nèi)施工時,不能破壞房屋的主體結(jié)構(gòu),在保證房屋安全性的前提下進行;在房屋外施工時,也必須考慮整體的美觀。所有施工垃圾,必須按照甲方的要求分類放置,做到隨時清理、分揀、清運。對于一些需要委外處理的有毒有害施工垃圾,乙方需要在甲方批準的情況下,帶出廠處理。不可隨意丟棄。

5、乙方應(yīng)定期對所用炊事設(shè)備及部件以及就餐設(shè)施進行維護保養(yǎng),保證所用設(shè)備安全狀況的良好,如出現(xiàn)由于設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)不當而造成的安全事故,事故責任全部由乙方承擔。

6、炊事初期尤其是倒入油至鍋內(nèi)加熱時,請勿離開現(xiàn)場,避免過度加熱引起火災(zāi)事故。

7.廚房排煙機設(shè)備至少每月清潔一次,室外排煙管每隔2年更換一次。

五、交通安全

1、乙方車輛進入甲方區(qū)域時,行車速度不得大于10公里/小時,危險場所不得大于5公里/小時。車輛應(yīng)在指定的中心道上行駛,不得超載、超高、超長、超寬運輸,嚴禁與生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)備管道接觸。同時,不得損壞或搬動所有交通標志和安全設(shè)施,遇到不得不挪動的情況時,需要與甲方協(xié)商,審批成功,方可挪動。

六、安全教育、檢查

1、乙方應(yīng)加強對職工的安全教育培訓,增強職工的安全操作意識,培訓需保存相關(guān)記錄,乙方有義務(wù)告知職工工作環(huán)境內(nèi)的危險源并加強對職工危險源應(yīng)急處置能力的培訓。

2、為確保乙方的安全衛(wèi)生工作落實到位,甲方有權(quán)對其實施情況進行檢查。發(fā)現(xiàn)不良問題,乙方應(yīng)馬上整改,并由甲方確認ok,保存記錄;如不整改,甲方視情況輕重,要求其整治,輕則警告,重則停止營業(yè)。

3、乙方采購的食品原料應(yīng)當查驗供貨者的許可證和產(chǎn)品合格證明文件,對無法提供合格證明文件的食品原料,以供貨者委托第三方有資質(zhì)機構(gòu)進行檢驗的合格證為準。

4、乙方每餐食品必須留樣,且樣品應(yīng)采集于操作過程中或加工終止時,不得特殊制作。每個品種留樣量不少于100g,最好250g。并在5℃左右的冷藏柜內(nèi)各自密封存放48小時,且需要記錄好留樣日期、食品名稱,便于檢查,超過48小時后方可倒掉。

5、乙方必須對進入施工現(xiàn)場內(nèi)的所有人員,在施工前進行安全教育并經(jīng)考核合格后方可進行施工作業(yè);涉及特種設(shè)備及作業(yè)的需確認設(shè)備及人員是否有證并在期效期內(nèi),并保留相關(guān)資料或記錄。有義務(wù)隨時配合甲方。對于教育內(nèi)容、特種作業(yè)相關(guān)的管理方法等,需要甲方支持的,甲方需履行其建議、監(jiān)督權(quán)。

6、乙方應(yīng)建立健全各項安全管理制度,操作規(guī)定程、責任制度及應(yīng)急預(yù)案并貫徹落實。

7、乙方應(yīng)經(jīng)常性進行安全隱患排查工作,如發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)立即整改,對于不能即時處理好的應(yīng)做好防范措施,防止事故的發(fā)生。

8、需在經(jīng)營場所配備好消防器材,并定期檢查,不得擅自動用圈占甲方消防設(shè)備設(shè)施。

七、其他

1、乙方有責任積極宣傳貫徹國家及地區(qū)關(guān)于職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境、水電氣、消防、用工、交通安全等各項方針政策、管理制度和條例。對施工現(xiàn)場及生活區(qū)職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境、水電氣、消防、用工、交通安全等工作負全面管理的責任。

2、乙方在必要時,可尋求甲方提供安全生產(chǎn)活動幫助,特別是在發(fā)生生產(chǎn)安全事故時,可尋求提供必要的協(xié)助和救援服務(wù)。

3、乙方不得將自己經(jīng)營場所的任務(wù)分包給無相關(guān)資質(zhì)的單位。甲方有權(quán)嚴格審查分包人的營業(yè)執(zhí)照、專業(yè)資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證等資料。同時,乙方也有義務(wù)提交相關(guān)方的資料予甲方確認。

4、乙方需要施工的區(qū)域,必須在顯眼處設(shè)置警示標志,并采取必要的防護設(shè)施。同時,各種防護裝置不準隨意拆除、挪用或閑置,因檢修拆除的,檢修完畢后必須立即復(fù)原。乙方承租的活動范圍內(nèi)與他人發(fā)生糾紛時,需自行承擔后果,情節(jié)嚴重時甲方有權(quán)將其驅(qū)逐廠外。

5、乙方承租的活動范圍內(nèi)與他人發(fā)生糾紛時,需自行承擔后果,情節(jié)嚴重時甲方有權(quán)將其驅(qū)逐廠外。

6、乙方所有與我司有關(guān)的事物,新聞媒體要求采訪,必須經(jīng)過甲方同意,未經(jīng)許可,任何個人不得接受采訪。

7、乙方營業(yè)范圍內(nèi)用水、電、氣的費用全部由乙方承擔。

8、發(fā)生安全事故時除向相關(guān)政府部門報告外,還需及時向甲方報告。

甲方負責人簽字:乙方負責人簽字:

年月日年月日

學校安全協(xié)議書范本精選篇2

任課教師“一崗雙責”安全責任書

為確保學生在校期間的人身安全,維護學校正常教育教學秩序,根據(jù)教育局的相關(guān)要求,結(jié)合我校實際,落實“一崗雙責”,特簽訂本安全責任書。

1、明確并履行崗位安全職責,落實學校安全工作的.有關(guān)要求,做好安全防范工作。

2、將安全教育有機滲透到本學科教學內(nèi)容和教學過程中。

3、課前首先清點班上的學生人數(shù),如發(fā)現(xiàn)學生無故曠課等異常情況,必須第一時間通知班主任,由班主任作進一步處理,加強課堂紀律的控制,嚴防學生在課堂上出現(xiàn)故意喧嘩、打鬧等不良現(xiàn)象,以及學生行為具有危險性時應(yīng)及時制止、告誡、教育,并與班主任或?qū)W生家長及時溝通。

4、密切配合班主任開展安全工作,及時將班內(nèi)的安全問題向班主任反映,協(xié)助班主任對學生進行安全教育,妥善處理班級出現(xiàn)的安全問題。

5、課堂教學中如遇突發(fā)事件或安全問題,及時將學生有序疏散到安全地帶并作妥善處理,同時立即向安保主任或分管校長匯報。

6、開展“放學前一分鐘安全教育”。每天最后一節(jié)課下課前,結(jié)合實際提醒學生注意交通安全、防劫防騙、防各種傷害事故等安全事項。

7、完成學校領(lǐng)導(dǎo)臨時交辦的其他安全工作。

8、上體育課、實驗課和電腦課時,教師須課前進行相關(guān)設(shè)備設(shè)施安全檢查,結(jié)合課程特點對學生講清、講清安全操作程序及注意事項,教學中教會學生的自我保護與幫助方法;嚴把課堂教學過程,及時化解各種矛盾和糾紛,做好安全防范措施,并按照程序及時進行處理。

9、教師必須保障上課期間學生的人身安全。

10、嚴禁教師體罰、變相體罰、漫罵或驅(qū)趕學生。

11、關(guān)注學生的思想和行為表現(xiàn),耐心細致地做好思想教育工作。發(fā)現(xiàn)學生身體不適或行為出現(xiàn)異常,要及時詢問、教育或聯(lián)系班主任、家長,防止意外事故發(fā)生。

12、學生因病、因事需請假外出的,原則上由班主任帶學生到門衛(wèi)處填寫《出校證明》方可離校,教師不得擅自讓學生離開校園。

13、要按照學校作息時間不要拖堂、準時放學,避免帶來不必要的麻煩。

14、重視加強學生的日常行為教育,嚴禁學生在校園內(nèi)追逐打鬧、上下樓推擠、攀爬護欄、圍墻、樹木、籃球架等公共設(shè)施或進行具有危險性的游戲,一旦發(fā)現(xiàn)以上情況,應(yīng)及時對學生進行阻止和教育。

15、代理班務(wù)教師應(yīng)處理帶班當天突發(fā)事件。

此安全責任書自雙方簽字蓋章之日起生效,有效期為20__年至20__年第二學期。

長鋼小學(學校蓋章) 學校負責人簽字:

20__年x月x日

學校安全協(xié)議書范本精選篇3

學校安全工作是一項重要工作,必須做到常抓不懈,警鐘長鳴。根據(jù)縣教育局對學校安全工作的要求,為進一步強化學校安全工作,增強全體教師的責任感,確保我校安全的各項工作落實到實處,打造平安校園,特簽訂學校安全工作責任書。

第一條:簽訂對象:崗位責任人。

第二條:責任期限:____年2月18日-____年7月20日

第三條:責任目標:在責任期內(nèi),杜絕因管理不善而發(fā)生安全責任事故。

具體落實好以下工作:

一、建立崗位安全工作規(guī)章制度,完善安全工作崗位職責。

二、加強宣傳學習,堅持“安全第一”的.指導(dǎo)思想,提高師生自我保護意識和安全防范能力。

三、加強安全工作檢查,切實做好各項安全工作。

1、學校領(lǐng)導(dǎo)是本校安全工作第一責任人。各分管領(lǐng)導(dǎo)及全體教師要經(jīng)常檢查校舍、校具(門、窗、樓梯扶手、旗桿、電教器材、電教設(shè)備、體育設(shè)施、照明線路等)。特別是惡劣天氣更要重視對校舍的檢查,防止不安全因素的產(chǎn)生。如發(fā)現(xiàn)危險隱患應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施。

2、各班班主任每天晨會必須強調(diào)安全工作,每周工作安排有安全教育,重點教育學生掌握交通法規(guī)知識,初步了解消防知識,使學生在遇險、遇火、遇難時能及時自救,馬上報警,有安全教育工作記載。

3、各值日教師要切實做好責任區(qū)護導(dǎo)工作,值日教師應(yīng)到位,保證秩序正常。

4、嚴禁體罰或變相體罰學生等違背師德規(guī)范的行為。

5、加強對學生活動安全的管理。嚴禁在校園內(nèi)亂接電源,違章使用電器。

嚴禁以任何名義自行組織學生集體服用藥品和保健品,嚴禁組織學生參與非教育性的社會活動,嚴禁在未經(jīng)學校審批而帶學生外出活動,嚴禁學生攀高、玩火等不安全行為。由各條線組織的一切活動要嚴密組織、嚴格管理,做到誰主管誰負責。

6、嚴格教育教學管理,各項活動必須有教師組織和參加,在教育教學中由于班主任和任科教師組織和管理不妥等導(dǎo)致發(fā)生事故的將追究第一責任人和直接組織者的責任。

7、教師不經(jīng)學校同意推遲、變換教學時間,發(fā)生安全事故由教師本人擔承相應(yīng)責任。

9、嚴格執(zhí)行重大事故報告制度,凡本班學生發(fā)生重大事件、突發(fā)事件、傷亡事件,必須立即向?qū)W校、當?shù)卣敖逃姓块T報告。

第四條:責任追究。在責任期內(nèi),如因疏于管理、違反責任書第三條釀成的安全事故,將嚴肅追究責任。

第五條:附則。

1、本責任書供本校使用。各班主任及各崗位負責人為安全工作第一責任人。

2、責任書各崗位責任人、學校雙方簽字(蓋章)后在責任期內(nèi)生效。

3、在責任期內(nèi),責任書各條款不因負責人變化而變更或解除,接任負責人應(yīng)相應(yīng)履行職責。

4、責任書一式兩份,各崗位責任人和學校各執(zhí)一份。

學校(蓋章)崗位責任人(簽名)

學校安全協(xié)議書范本精選篇4

為確保乘坐校車學生的順利接送,保障乘車學生的'學習和生活正常進行,家長和學校應(yīng)做到相互配合協(xié)調(diào)、支持、理解。共同對學生的乘車安全負責,特簽定如下協(xié)議:

一、校方責任和義務(wù)

1、學校應(yīng)有針對性加強對乘車生的安全教育,提高乘車學生的安全防范意識。

2、學校協(xié)助定期召開司機、跟車老師安全工作會議,提高安全意識和服務(wù)意識。

3、學校保證接送學生車輛手續(xù)齊全,車輛有保險,定時檢修車輛,符合上級主管部門運營要求。

4、學校要求駕駛員要認真遵守《道路交通安全法》,保證安全駕駛,車況良好。

5、學校跟車教師組織好學生上下車,確保學生安全。

6、學校乘車學生??ǚ职卓ǎㄔ缟蠈W生自己到站點等車,下午校車到站點后學生自己回家)、紅卡(早上學生由家長送到站點等車,下午校車到站點后學生由家長接回家)兩種。

二、學生及家長責任

1、家長應(yīng)配合學校對學生進行交通安全、文明乘車教育,引導(dǎo)學生遵守相關(guān)規(guī)則。

2、教育、提醒學生按時間、地點乘車,未按時間、地點乘車的學生,責任家長自負。如因天氣、路況等原因校車遲到的,家長可致電反映情況。

3、學生如有特殊情況不能上學,家長應(yīng)及時打電話通知跟車老師和班主任。

4、學生乘坐學校校車,必須接受和服從學校的管理;上學、放學沒有特殊情況必須乘坐由學校安排的校車,有特殊情況者,必須預(yù)先報告班主任以及相關(guān)跟車老師,否則一切后果自負

5、乘坐校車,在指定站點上下車,由家長(或監(jiān)護人)接送。學生早晨上學自站點上校車后,下午放學到指定站點下校車止,安全管理由校方負責;學生早晨上車之前和下午放學下車以后的學生安全由學生家長(監(jiān)護人)負責。

6、紅卡學生早上學生由家長送到站點等車,下午校車到站點后學生由家長接回家。如家長未按時到站點接學生,該學生由跟車老師帶回學校,家長自行到學校接回家。

7、如遇交通事故,由交通部門按國家相關(guān)條例進行處理。

8、本協(xié)議從簽訂之日起生效。

華海學校(蓋章)

時間: 年 月 日

時間: 年 月 日

學生簽名:

家長(監(jiān)護人)簽名:

學校安全協(xié)議書范本精選篇5

為了加強學生道路安全工作,落實學校安全教育工作責任制,做到學校與家庭共同來關(guān)心學生的安全,促使安全教育工作管理制度化、規(guī)范化,經(jīng)學校與學生家長的共同協(xié)商,特立如下協(xié)議:

一、學校(幼兒園)要認真貫徹上級有關(guān)安全工作的法規(guī)、政策,加強宣傳力度,做到安全警鐘長鳴,常抓不懈。

二、小學生系無民事行為能力或者限制民事行為能力人,為了確保學生上下學途中的安全,學校要求學生家長上下學按時接送子女,積極履行監(jiān)護職責。

三、學生家長要教育子女嚴格執(zhí)行《中華人民共和國道路交通安全法》有關(guān)規(guī)定,未滿12周歲的兒童,不準在道路上騎自行車、三輪車,不滿16周歲的學生不準在道路上駕駛電動自行車;家長要教育子女,騎自行車不準帶人,不準駕駛摩托車等機動車輛。

四、學生家長嚴禁學生上下學乘坐無營運證、無駕照、超載及檢驗不合格和存在安全隱患的'車輛,嚴禁學生乘坐駕駛員身心或技術(shù)狀態(tài)不佳車輛,嚴禁乘坐貨運車、農(nóng)用車、殘疾人專用車等非規(guī)定客運車輛。

五、學生家長要積極配合學校,共同宣傳安全知識,切實關(guān)心學生的安全,教育子女自覺遵守交通規(guī)則,各行其道,靠右行駛,不闖紅燈,不違章過馬路,不翻越護欄,不橫穿綠化帶;教育子女不在公路上踢球、溜滑板、做游戲、追逐打鬧,時時處處注意交通安全。

六、本協(xié)議書一式兩份,學校、學生家長各執(zhí)一份。

學生姓名: 年 班:

學生家長簽名:

學 校: (章)

20__年 9 月 10 日

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