被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān),被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。下面是小編為大家整理的醫(yī)院委托書格式范文,如果大家喜歡可以分享給身邊的朋友。
姓名:___性別:_____年齡:_____住院號:_____
委托人(患者本人):___性別:_____年齡:_____
有效證件號碼:_______________
住址:_______________
委托人:___性別:_____年齡:_____聯(lián)系電話:_______________
有效證件號碼:____________________
住址:____________________
與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于__年_月_日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:_______________(或手?。_年_月_日_時_分
受托人簽名:___(或手?。_年_月_日_時_分
醫(yī)師簽名:___
談話地點:__年_月_日_時_分
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人(患者本人): 性別年齡
有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
□ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時;
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時;
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時;
□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時;
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。
患者簽字:___________
簽字時間:年月日____時____分
簽字地點:
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人:(簽章)身份證號:
戶籍地:
受委托人:身份證號:
戶籍地:
電話:
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床
委托人(患者本人)_____性別年齡
有效證件號碼住址
受托人性別年齡聯(lián)系電話_
有效證件號碼住址
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名(手?。┠暝氯誣___時____分
受托人簽名(手?。┠暝氯誣___時____分
醫(yī)師簽名__________________
談話地點__________________年月日____時____分
姓名:______
性別:______
年齡:______
住院號:______
委托人(患者本人):______
性別:______
年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委托人:______
性別:______
年齡:_____
聯(lián)系電話:___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:______(或手印)
______年______月______日______時______分
受托人簽名:______(或手印)
______年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名:________
談話地點:______年______月______日______時______分
姓名:______性別:______年齡:______住院號:______
委托人(患者本人):______性別:______年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委托人:______性別:______年齡:_____
聯(lián)系電話:___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:______(或手?。_____年______月______日______時______分
受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名:________
談話地點:______年______月______日______時______分
茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:
身份證號:
電話:
委托人: 身份證號: 電話:
_年_ 月_日
委托人(患者本人):_____
性別:____
年齡:___
有效證件號碼:____
住址:_____
受托人:____
性別___
年齡___
聯(lián)系電話:____
有效證件號碼:____
住址:___
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____年_月_日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:___(手印)
____年_月_日
受托人簽名:____(手?。?/p>
____年_月_日
委托人:___ ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項:
在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
___、___、___、___
1.委托書
2.茲因患者_(dá)__因_工作關(guān)系 _重病 _路途遙遠(yuǎn)_出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:___代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人: (簽章)身份證號:
7.戶籍地:
8.受委托人:身份證號:
9.戶籍地:
10.電 話:(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人:
15.受托人:
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為:(代為陳述事實,參加辯論,代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求,進(jìn)行調(diào)解與和解,提起反訴或者上訴)
二、董事會授權(quán)委托書
公司名稱股份有限公司董事會:
本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于__年__月__日召開的第__屆董事會第__次會議,并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。
特此委托
委托人:
二○__年__月__日